M E D I Z I N I S C H

Hier finden Sie einige Artikel zu den Krankheiten unter denen Noah leidet:

• Fallot'sche Tetralogie
  
  
• Di George-Syndrom
  
  

Fallot'sche Tetralogie Die Fallot'sche Tetralogie ist eine angeborene Herzfehlbildung, die etwa 10 % der angeborenen Herzfehler ausmacht. Sie besteht aus einer Pulmonalstenose, einem Ventrikelseptumdefekt, einer über der Herzscheidewand/dem Ventrikelseptumdefekt reitenden Aorta sowie einer Rechtsherzhypertrophie. Die Bezeichnung dieses Herzfehlers geht auf den französischen Pathologen Etienne F. Fallot als Erstbeschreiber (1888) zurück. Die auch im Deutschen bei Medizinern gebräuchliche Abkürzung ToF leitet sich aus dem Englischen Tetralogy of Fallot ab. Die Fehlbildungen Folgende Fehlbildungen bilden das Krankheitsbild: 1.) Die Pulmonalstenose als Verengung des Ausgangstraktes der rechten Herzkammer zur Lunge (Pulmonalstenose). Die einzelnen Anteile dieses Ausflusstraktes (herznaher Anteil, Klappenring mit Segeln und lungennaher Anteil) können unterschiedlich stark verengt sein. Die eigentliche Pulmonalklappe ist häufig missgebildet und weist in über 60 % der Fälle nur zwei Segel auf (biscupide Pulmonalklappe). Deshalb kann der Schweregrad der valvulären Stenose (Valvula = Klappe) sehr stark variieren. Das Pulmonalgefäßsystem ist - entsprechend den Verengungen im gesamten valvulären Ausflusstrakt - in der Regel unterentwickelt. 2.) Der Ventrikelseptumdefekt ist ein Loch in der Scheidewand zwischen den Herzhauptkammern, der bei der fallotschen Tetralogie nicht ein Mangel an Substanz der Kammerscheidewand ist, sondern durch die Fehlbildung des Herzens entstand. Er liegt meist direkt unterhalb des rechtsventrikulären Ausflusstrakes (Pulmonalklappe) und in der Nähe der Aortenklappe (Auslassklappe für den Körperkreislauf) und der Trikuspidalklappe (Klappe zwischen rechter Hauptkammer und rechter Vorkammer). 3.) Durch eine mangelhafte Rotation des Pulmonalgefäßes in der Herzentwicklung bleibt die Aortenwurzel in ihrer Beziehung zur rechten Herzkammer positioniert, so dass ein „Überreiten der Aorta“ über dem Ventrikelseptumdefekt resultiert. 4.) Die Rechtsherzhypertrophie, eine muskuläre Vermehrung der Muskelmasse des rechten Herzens, kann anfangs gering sein, jedoch im Laufe der Zeit zunehmen. Folgen für das Herz-Kreislauf-System Das über den rechten Herzvorhof aus dem Körper zurückkommende sauerstoffarme (venöse) Blut gelangt durch die Verengung des pulmonalen Ausflusstraktes nur teilweise in die Lunge um dort mit Sauerstoff aufgeladen zu werden. Ein entsprechend größerer Anteil weicht über den großen Ventrikelseptumdefekt aus und fließt unter Umgehung des Lungenkreislaufes direkt über die Aorta (Körperschlagader) wieder in den Körper. Ein solcher Übertritt von Blut vom rechten Herzen direkt in den Körperkreislauf wird Rechts-Links-Shunt genannt. Durch die Mischung von sauerstoffarmem Blut über den Shunt mit dem sauerstoffreichen Blut im Kreislauf, der durch die Lunge bedient wird, entsteht eine Zyanose. Das ist an einer Blaufärbung von Haut und Schleimhäuten, hauptsächlich an Mund und Händen/Füßen sichtbar, durch den Sauerstoffmangel im Körperkreislauf. Sie kann je nach Menge des übertretenden Blutes mehr oder weniger ausgeprägt sein und wird möglicherweise nur nach Belastung (bei kleinen Kindern Trinken oder Schreien) sichtbar. Ist die Zyanose gering, spricht man auch von einem „Pink Fallot“. Auf den Mangel an Sauerstoff im Blut reagiert der Körper mit einer Vermehrung der Erythrozyten (rote Blutkörperchen). In gewissen Grenzen kann damit das Sauerstoffdefizit ausgeglichen werden. Aber die Fließeigenschaft des Blutes wird ebenfalls verändert und es können sich kleine Gerinnsel bilden, die eine Embolie auslösen können. Auch das Wachstum der kleinen Gefäße an Fingern und Zehen nimmt zu. Es können sich Trommelschlegelfinger und Uhrglasnägel entwickeln. Wegen der verschlechterten Fließeigenschaft des Blutes sollte den Kindern immer ausreichend zu trinken angeboten werden. Hypoxämische Anfälle Eine Besonderheit der fallotschen Tetralogie sind hypoxämische Anfälle. Sie treten nur bei einem kleinen Teil der Kinder auf, werden jedoch kaum bei Kindern mit anderen zyanotischen Herzfehlern beobachtet. Bei einem solchen Anfall werden die Kinder unruhig und ängstlich, die Zyanose nimmt zu, die Herzfrequenz steigt auf Werte zwischen 140 bis 160 Schläge/Minute. Die Kinder können grau-blass-blau erscheinen und das Bewußtsein ist getrübt, bis hin zur Bewußtlosigkeit. Die Anfälle entwickeln sich meist ohne erkennbare äußere Anlässe und die Ursache ist nicht immer eindeutig erkennbar. Der Kinderkardiologe wird die Eltern auf diese Komplikation hinweisen und wenn ein Verdacht auf einen hypoxämischen Anfall besteht, gehört das Kind in die Klinik. Sein Auftreten erfordert meist eine baldige Operation. Unter häuslichen Bedingungen ist frische Luft und eine Beruhigung als Erste Hilfe geeignet. In der Klinik wird ein Anfall mit Sauerstoffgaben und Medikamenten behandelt. Diagnostik Zur Diagnostik stehen heute die Echokardiografie und auch die frühe Herzkatheteruntersuchung zur Verfügung. Therapie Um ein höheres Alter für die Korrektur zu erreichen, wird zunächst oft eine Blalock-Taussig-Anastomose angelegt. Die Therapie besteht in einer chirurgischen Korrektur. Es wird angestrebt, eine normale Anatomie zu schafffen. Die Pulmonalstenose wird erweitert und der Ventrikelseptumdefekt durch einen Patch (Flicken) meist aus Perikard, einem Stück des Herzbeutels - so verschlossen, dass die Aorta ausschließlich sauerstoffreiches Blut aus dem linken Ventrikel (Herzkammer) erhält. Angestrebt wird eine Operation in einem Schritt - heute (2004) im ersten Lebensjahr. Es hängt aber von den Einzelfaktoren bei dem Patienten ab, ob dieses Vorgehen möglich ist. Bei besonderen Konstellationen kann es auch heute noch angezeigt sein, eine Palliativoperation durch Anlage eines aorto-pulmonalen Shunts der Hauptoperation voranzustellen. Am häufigsten wird ein modifizierter Blalock-Taussig-Shunt in Form einer Goretex-Prothese zwischen Truncus brachiocephalicus und rechter Pulmonalarterie oder ein zentraler Shunt zwischen Aorta und Pulmonalarterie angelegt. Diese Operation gilt als leichterer Eingriff und wird i. d. R. ohne Einsatz der Herz-Lungen-Maschine durchgeführt. Dadurch wird die Lungendurchblutung vermehrt und damit die Sauerstoffversorgung verbessert. Bei der späteren endgültigen Operation wird der Shunt wieder verschlossen. In einigen Fällen kann bei einem Säugling im Rahmen einer Herzkatheterintervention in Form des „Aufreissen“ der Pulmonalstenose mit einem Ballon die Operation um einige Wochen oder Monate aufgeschoben werden. Behandlungsergebnisse und Kontrolluntersuchungen In der Regel kommt es nach der Operation zu einem komplikationslosen Verlauf und die Herzkammern können sich normal entwickeln. Regelmäßige Kontrollen (alle sechs bis zwölf Monate, lebenslang) durch den Kinderkardiologen sollten unbedingt durchgeführt werden um eine möglicherweise verbliebene geringe Pulmonalstenose oder Undichtigkeit der Klappe zu beobachten. Auch auf auftretende Herzrhythmusstörungen wird bei diesen Kontrolluntersuchungen geachtet. Eine Endokarditisprophylaxe muss lebenslang beachtet werden. Es ist zu erwarten, dass sich die heute operierten Kinder normal entwickeln und im Erwachsenenalter eine normale körperliche Belastbarkeit und gute Lebensqualität erreichen. Jedoch kann der Verlauf, wie bei allen komplexen angeborenen Herzfehlern, unterschiedlich sein. Früher operierte Patienten, bei denen die Korrekturoperation aus technischen Gründen (fehlende frühe Diagnose- und Operationsmöglichkeiten) erst im Kindes- oder Jugendlichenalter vorgenommen wurde, sind möglicherweise nicht mit den heutzutage operierten Kindern zu vergleichen. Dieser Artikel basiert auf dem Artikel Fallot'sche Tetralogie aus der freien Enzyklopädie Wikipedia und steht unter der GNU-Lizenz für freie Dokumentation. In der Wikipedia ist eine Liste der Autoren verfügbar.

Di George-Syndrom S. Ehl - Univ.-Kinderklinik Freiburg Definition Das DiGeorge Syndrom beruht auf einer gestörten Entwicklung der dritten und vierten Kiemenbogentasche. Dies führt zu einer Anlage/Entwicklungsstörung einer Reihe von Organen, die aus diesen Strukturen hervorgehen: u.a. Aortenbogen, Thymus, Nebenschilddrüse, Gaumenbogen und Schlundmuskulatur, Gehörgänge und Zahnanlagen. Das klinische Spektrum dieser Störungen ist außerordentlich breit (1). Dementsprechend ist die Nomenklatur divers und etwas verwirrend. Der Begriff DiGeorge-Syndrom wird für Kinder verwandt, die sich in der Neonatalperiode mit typischem Herzfehler, Thymushypoplasie und Hypocalzämie präsentieren. Der Begriff Velocardiofaciales (Sphrintzen) – Syndrom wird für ältere Kinder verwandt, bei denen die nasale Sprache durch velopharyngeale Inkompetenz im Vordergrund steht. CATCH22 ist ein kollektives Akronym für die unterschiedlich ausgeprägten Syndrome (cardiac abnormality, abnormal facies, T cell deficiency, cleft palate, hypoparathyroidism resulting from 22q11 deletion). Das Spektrum des Immundefekts durch die Thymushypo- oder aplasie bei DiGeorge-Syndrom ist ebenfalls breit. Es gibt Patienten, die keinerlei T-Zell Abnormalitäten haben, Patienten, die niedrige T-Zell Zahlen haben, aber weitgehend normale T-Zell Funktion (partielles DiGeorge-Syndrom, < 10%) und Patienten, die fast keine T-Zellen haben (komplettes DiGeorge Syndrom, < 1%) (1). Vor allem diese schwer immundefizienten Patienten müssen früh identifiziert werden, um entsprechende Prophylaxe, Therapie und klinisch-immunologische Anbindung zu gewährleisten. Molekulare Ursache der Störung Die meisten Formen des DiGeorge Syndroms sind mit einer Mikrodeletion der Region 22q11.2 verbunden. In seltenen Fällen ist auch eine Assoziation mit einer Hemizygotie für 10p13 beschrieben. Auf molekularer Ebene wurde die Deletion des Transkriptionsfaktors TBX1 als eine wesentliche Determinante für das das klinische Bild des 22q11.2 Deletionssyndroms identifiziert (2). Molekulargenetische Untersuchungen spielen jedoch für die Diagnostik noch keine Rolle. Es ist wichtig, zu wissen, dass bis zu 5-10% der Patienten mit DiGeorge-Syndrom keine 22q11-Deletion aufweisen (3). Pathogenese Ursache des Immundefekts bei DiGeorge Syndrom ist die Störung der Thymusentwicklung. Der Thymus ist wesentlich für die Differenzierung von reifen T-Zellen aus Vorläuferzellen, die aus dem Knochenmark einwandern. Bei einer vollständigen Thymusaplasie können keine T-Zellen ausdifferenzieren und es kommt zu einem schweren T-Zell Defekt (4). Ähnlich wie beim schweren kombinierten Immundefekt ist bei dieser seltenen, ausgeprägten Form wegen fehlender Helferzellen auch die B-Zell Immunität sekundär betroffen. Bei einer Thymushypoplasie ist die Zahl der reifen T-Zellen in unterschiedlichem Ausmaß reduziert und das T-Zell Repertoire eingeschränkt. Meist ist diese Störung transient – innerhalb des ersten Lebensjahres normalisieren sich die T-Zell Zahlen (5), möglicherweise auch durch extrathymische T-Zell Reifung und nicht Thymus-abhängige homöostatische T-Zell Expansion. Der klinisch relevante Immundefekt ist begrenzt. Klinisches Bild Patienten mit Di George Syndrom fallen klinisch durch die typischen Dysmorphiezeichen (tiefsitzende, abstehende Ohren, Mikrognathie, Hypertelorismus, kleine Nase mit kurzem Philtrum, hoher Gaumenbogen bis zur Spaltenbildung), durch einen charakteristischen Herzfehler und/oder durch Hypocalciämie im Neugeborenenalter auf (Tab.1). Patienten mit partiellem DiGeorge-Syndrom zeigen ein unterschiedliches Ausmaß an Infektanfälligkeit. Immunologische Basisuntersuchungen helfen, sekundäre Infektanfälligkeit (etwa durch den Herzfehler bedingt) von einem relevanten Immundefekt zu unterscheiden. Etwas gehäuft treten Autoimmunerkrankungen auf, möglicherweise durch ein Defizit regulatorischer T-Zellen. Hierzu gehören Autoimmunzytopenien, aber auch eine Arthritis (6,7). Das klinische Bild eines Kindes mit komplettem DiGeorge-Syndrom ist ähnlich dem eines Patienten mit schwerem kombiniertem Immundefekt (4). Hierzu gehören charakteristischerweise chronisch-persistierende respiratorische und gastrointestinale Virusinfektionen, Infektionen mit Pneumocystis carinii (jiroveci), chronischer Soorbefall sowie eine Gedeihstörung. Tab. 1: Häufigkeit klinischer Manifestationen bei DiGeorge-Syndrom* Herzfehler 75% Hypoparathyreoidismus 60% Entwicklungsverzögerung 38% Minderwuchs (< 3. Perz.) 36% Harntraktabnormalitäten 36% Velopharyngeale Inkempetenz 32% Gaumenspalte 9% Schwerer Immundefekt <1% *n = 558 [1] Diagnosestellung Die Diagnose DiGeorge-Syndrom wird aufgrund der typischen Assoziation der klinischen Abnormalitäten gestellt. Eine zytogenetische Untersuchung mit Fluoreszenz in situ Hybridisierung (FISH) auf eine Hemizygotie 22q11 oder – in seltenen Fällen - 10p13 unterstützt die Diagnose. 5-10% der DiGeorge-Patienten weisen keine 22q11 Deletion auf. Über das Ausmass der Thymushypoplasie und damit die Zuordnung, ob ein partielles oder komplettes DiGeorge-Syndrom vorliegt, gibt eine FACS-Analyse von Lymphozyten-Subpopulationen Aufschluß, die bei allen Patienten früh durchgeführt werden sollte. Meist sind v.a. die CD8+ T-Zellen erniedrigt. Folgendes Vorgehen ist sinnvoll (Tab.2): Bei CD4+ T-Zell Zahlen unter 400/µl sollte die Zahl der CD4+ T-Zellen bestimmt werden, die einen naiven Phänotyp zeigt. Hierzu ist die Untersuchung der Marker CD45RA + CD62L oder besser noch der Marker CD45RA + CD31 sinnvoll. Liegt die Zahl der naiven CD4+ T-Zellen über 200/µl, sollten 3-monatliche Kontrollen veranlasst werden. Liegt die Zahl unter 50/µl, liegt wahrscheinlich ein komplettes DiGeorge-Syndrom vor. Weiterführende Untersuchungen wie Proliferationsassays, Bestimmung von TREC’s (T cell receptor excision circles) und Repertoire-Untersuchungen durch Spectratyping sind notwendig, um den Grad der immunologischen Beeinträchtigung genau zu definieren und rechtzeitig therapeutische Maßnahmen einleiten zu können. Wie beim SCID kann die Betrachtung der T-Zellzahlen allein irreführend sein (z.B. materno-fetale Transfusion, oligoklonale T-Zell Expansion) - bei klinischem Verdacht auf Immundefizienz/Immundysregulation (Infekte, unklare Ekzeme, Lymphoproliferation) sollten daher auch bei höheren T-Zell Zahlen weiterführende Untersuchungen durchgeführt werden (8). Tab. 2: : Immunologische Untersuchungen bei DiGeorge Syndrom* Immunglobulinbestimmungen bei allen Patienten Impfantikörper bei partiellem DiGeorge-Syndrom Lymphozytenphänotypisierung bei allen Patienten CD4+ T-Zellen > 400 Weitere Kontrollen nur bei klinischem V.a. Immundefizienz/dysregulation CD4+ T-Zellen < 400 naive CD4 > 200 naive CD4 < 200 Prophylaxe, Kontrolle in 3 Monaten ausführliche Abklärung Ausführliche Abklärung bei V.a. komplettes DiGeorge-Syndrom Proliferationsantwort auf PHA T-Zell Funktionstest TREC- Analyse Thymusfunktionsstest Spectratyping T-Zell Diversität *Empfehlungen des Autors, es gibt keine Evidenz-basierten Leitlinien Therapie und Prophylaxe Patienten mit DiGeorge Syndrom haben eine Vielzahl von allgemeinpädiatrischen Problemen. Ein langfristiges multidisziplinäres Betreuungskonzept ist daher notwendig. In diesem Rahmen soll lediglich auf die immunologischen Aspekte eingegangen werden (Tab.3). Wir empfehlen eine Infektionsprophylaxe bei CD4+ T-Zellzahlen unter 400/µl im ersten Lebensjahr. Hierzu gehört eine Expositionsprophylaxe (Händedesinfektion, eingeschränkter Kontakt zu infizierten Kleinkindern, ggf. Mundschutz bei respiratorischem Infekt der engsten Kontaktpersonen), weitere Schutzmaßnahmen (PCP-Prophylaxe durch Bactrim, Varitect bei Varizellenexposition, passive RSV-Prophylaxe durch Synagis in den Wintermonaten) sowie ein klares Impfkonzept. Dies umfasst neben allen üblichen Totimpfstoffen Impfungen gegen Pneumokokken und Influenza (letzteres auch bei allen Familienmitgliedern), Kontrolle der Impferfolge gegen Tetanus und Pneumokokken durch Bestimmen der Impftiter sowie eine erneute immunologische Basisuntersuchung vor Verabreichung von Lebendimpfstoffen. Die Voraussetzungen für eine MMR-Ipfung sind eine normale Mitogenantwort, CD4+ T-Zellen über 400/µl sowie normale IgG-Antworten gegen Tetanus und Pneumokokken (9). Bei spontaner Erholung der T-Zellzahlen können die prophylaktischen Maßnahmen beendet werden. Eine zusätzliche immunologische Therapie ist notwendig bei persistierend niedrigen naiven CD3+ T-Zellen (< 50/µl) und fehlender T-Zell-Funktion (<1% der Kinder mit DiGeorge-Syndrom) (Tab.3). Bei diesen Kindern muß unbedingt darauf geachtet werden, daß sie (etwa im Rahmen einer Herzoperation nur bestrahlte und CMV-negative Blutprodukte erhalten (sonst Gefahr einer Transfusions-assoziierten GvHD!). Zwei Therapieformen stehen zur Verfügung. Der adoptive Transfer von reifen T-Zellen HLA-identer Geschwister wird oft durch mangelnde Verfügbarkeit eines Spenders limitiert. Alternativ ist eine Transplantation von Thymusgewebe möglich, die derzeit aber nur an einem einzigen Zentrum in den USA mit Erfolg durchgeführt wird (3). Falls die T-Zellen noch Restfunktion besitzen, ist vor der Transplantation eine T-Zell suppressive Therapie notwendig (10). Tab. 3: : Immunologische Prophylaxe und Therapie bei DiGeorge-Syndrom.* Partielles DiGeorge Syndrom (CD4+ T-Zellzahlen < 400/ml im ersten L.j.) Expositionsprophylaxe Händedesinfektion, eingeschränkter Kontakt zu infizierten Kleinkindern Infektionsprophylaxe Cotrim 5 mg/kg in 1 ED, 3x/Woche VZV-IgG bei Varizellenexposition RSV-Prophylaxe durch Palivizumab in den Wintermonaten Impfplan Normaler Impfplan bezüglich Totimpfstoffen Impfungen gegen Pneumokokken und Influenza (+ Familie!) Kontrolle der Impferfolge gegen Tetanus und Pneumokokken Immunologische Basisuntersuchung vor Lebendimpfstoffen. Komplettes DiGeorge Syndrom (naive CD4+ T-Zellzahlen < 50/ml) alle Kinder alle Maßnahmen wie oben Isolation nur bestrahlte und CMV negative Blutprodukte ggf. Immunglobulinersatztherapie Bei HLA-id. Geschwister adoptive Transfer von reifen T-Zellen Bei fehlendem Spender Transplantation von Thymusgewebe * Empfehlungen des Autors, es gibt keine Evidenz-basierten Leitlinien Prognose Insgesamt wird die Prognose des DiGeorge-Syndroms nur selten von den immunologischen Problemen bestimmt. Meist steht der Herzfehler im Vordergrund. Bei Patienten mit partiellem DiGeorge Syndrom ist die immunologische Prognose durch die zunehmende Erholung im ersten Jahr gut, wenn die prophylaktischen Maßnahmen eingehalten werden. Eine erhöhte Inzidenz von Autoimmunerkrankungen bleibt jedoch bestehen. Die Prognose für Patienten mit komplettem DiGeorge-Syndrom ist ausgesprochen schlecht (4). Ohne Thymustransplantation oder Transfer HLA-identer T-Zellen überleben diese Kinder nur selten die ersten Lebensjahre. Literatur (1) Ryan A.K., J.K. Goodship, D.I. Wilson et al. Spectrum of clinical features associated with interstitial chromosome 22q11 deletions. a European collaborative study. J Med Genet 34: 798-804 (1997). (2) Yagi H., Y. Furutani, H. Hamada et al. Role of TBX1 in human del22q11.2 syndrome. Lancet 362: 1366-1373 (2003). (3) Markert M.L., M. Sarzotti, D.A. Ozaki et al. Thymus transplantation in complete DiGeorge syndrome: immunologic and safety evaluations in 12 patients. Blood 102: 1121-1130 (2003). (4) Markert M.L., D.S. Hummell, H.M. Rosenblatt et al. Complete DiGeorge Syndrome: persistence of profound immunodeficiency. J Pediatr 132: 15-21 (1998). (5) Sullivan K.E., D. McDonald-McGinn, D.H. Driscoll et al. Longitudinal analysis of lymphocyte function and numbers in the first year of life in chromosome 22q11.2 deletion syndrome. Clin Diagn Lab Immunol 6: 906-911 (1999). (6) Jawad A.F., D.M. McDonald-McGinn, E. Zackai, K. Sullivan. Immunological features of chromosome 22q11.2 deletion syndrome. J Pediatr 139: 715-723 (2001). (7) Gennery A.R., D. Barge, J.J. O’Sullivan, T.J. Flood, M. Abinum, A.J. Cant. Antibody deficiency and autoimmunity in 22q11.2 deletion syndrome. Arch Dis Child 86: 422-425 (2002). (8) Markert M.L., M.J. Alexieff, J. Li et al. Complete DiGeorge Syndrome : development of rash, lymphadenopathy and oligoclonal T cells in 5 cases. J Allergy Clin Immunol 113: 734-741 (2004). (9) Perez E.F., A. Bokszczanin, D. McDonald-McGinn et al. Safety of live viral vaccine in patients with chromosome 22q11.2 deletion dyndrome. Pediatrics 112: e325 (2003). (10) Markert M.L., M.J. Alexieff, M. Sarzotti et al. Postnatal thymus transplantation with immunosuppression as treatment for DiGeorge Syndrome. Blood [im Druck] (2004). Korrespondenzadresse PD Dr. Stephan Ehl Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin Mathildenstr. 1 79106 Freiburg Tel.: 0761-270-4301 Fax: 0761-270-4481 E-mail: ehl@kikli.ukl.uni-freiburg.de Dieser Artikel wird uns zur Verfügung gestellt von Herrn PD Dr. Stephan Ehl. Weitere Informationen erhalten Sie auch unter: http://www.immundefekt.de